hernioplastiaa

hernioplastia

:

Estas afecciones son uno de los trastornos más comunes que requieren cirugía. El
conocimiento anatómico preciso y la habilidad quirúrgica son tan importantes para un
resultado final adecuado como para cualquier otra disciplina de la cirugía.

DEFINICIONES
Por definición, una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la
pared de la cavidad que la contiene. Las características importantes de una hernia son el
orificio y el saco herniarios. El orificio es el defecto en la capa aponeurótica más interna
del abdomen y el saco una evaginación de peritoneo.

SITIOS DE HERNIACION
Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, líneas blanca y semilunar de Spieghel,
diafragma e incisiones quirúrgicas.

Otras zonas de herniación similares pero muy raras son perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la
pelvis.

PARED ABDOMINAL

HERNIA EPIGÁSTRICA

HERNIA UMBILICAL

HERNIA POST-QUIRÚRGICA Ó POST-INSICIONAL

HERNIA DE SPIEGHEL

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Las molestias que producen las hernias siempre son mayores al final del día y se alivian por la noche
cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia. El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele
indicar o anunciar el inicio de una hernia. Casi todas se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se
precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado. Típicamente, el saco de una hernia con su contenido
crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose. Por lo general, el enfermo debe estar
de pie durante el examen porque es imposible palpar una hernia inguinal reducida cuando se encuentra
acostado. Los hidroceles se transiluminan, las hernias no. Las que no se detectan en un examen físico
pueden demostrarse mediante ultrasonido o TAC. La estrangulación produce dolor intenso en la hernia,
seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos o síntomas de infección. Está
contraindicado reducir una hernia estrangulada, si hay sepsis o se piensa que el contenido de la hernia está
gangrenado.

INDICACIONES PARA CIRUGIA
En general, deben repararse todas las hernias a menos que el estado local o sistemático del paciente
impida un resultado final seguro. La excepción posible a esta generalización es una hernia con cuello ancho
y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud. Los calzoncillos y cinturones quirúrgicos
(bragueros) son útiles en la atención de hernias pequeñas cuando está contraindicada la operación, pero los
primeros no deben utilizarse en pacientes con hernias crurales.

HERNIAS INGUINALES
La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio más común de herniación. La hernia
inguinal es 25 veces más probable en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y
las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias inguinales pueden ser directas o indirectas. El saco
de una hernia inguinal indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epigástricos
inferiores y por último al escroto. El saco de una hernia inguinal directa sale directamente a través el piso del
conducto inguinal, por dentro de los vasos epigástricos inferiores y rara vez desciende al escroto. Las hernias
crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el área del triángulo femoral. Una hernia
crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vacío, por grasa y ganglios linfáticos del conducto
crural que la rodean. Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

Anatomía de la hernia inguinal
El saco de una hernia indirecta es en realidad la
dilatación de un proceso vaginal persistente. Pasa a
través del anillo inguinal profundo el saco ocupa el lado
anteroexterno del cordón. Con frecuencia, el saco
indirecto se acompaña de grasa preperitoneal y se
conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es
un tumor.

Causas:
Las hernias inguinales pueden ser congénitas o
adquiridas. Todas las indirectas son congénitas y
resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el
cual nace el paciente. La persistencia de esta
estructura se encuentra un 80% de recién nacidos y
50% de niños de un año. La frecuencia de persistencia
del proceso vaginal en adultos es de 20%.
Tener la posibilidad de una hernia no significa que se
desarrollará. Deben existir otros factores que originen
una insuficiencia de la fascia transversal para retener el
saco visceral en el orificio miopectíneo e incluyen:
a) La postura erecta del hombre, en contraste con los
animales de cuatro patas.
b) Deficiencia muscular
c) Destrucción de tejido conjuntivo por tabaquismo,
envejecimiento o enfermedades sistémicas

CIRUGÍA:
Aunque son muchas y muy variadas las
técnicas de reparación de una hernia,
en las que en la mayoría de los casos
cuando la operación es de manera
tradicional, pueden emplearse los
propios tejidos y ligamentos del
paciente, de tal forma que puede
hacerse técnica de Bassinni o la
técnica de McVay. (Que se describirán
más adelante). En otras técnicas
llamadas libres de tensión se emplea
una MALLA para reforzar los tejidos y la
aponeurosis y se reduce la hernia sin
peligro de originar tensión en el sitio de
sutura, con riesgode recidiva.
En el momento actual, se selecciona
bien al paciente para elegir la técnica
más apropiada y se puede hacer hasta
con Técnica mini-invasiva, o sea, por
LAPAROSCOPÍA. Utilizando una
prótesis de Malla sintética y es
requerido el uso de anestesia general.

OTRO TIPO DE HERNIAS:

HERNIA UMBILICAL
El ombligo es un sitio común de herniación. Las hernias umbilicales son más frecuentes en mujeres. Los precusores comunes son
obesidad y embarazos repetidos. La ascitis siempre exacerba este problema. Es común que se estrangulen colon y epiplón. Se
rompen en la cirrosis axcítica crónica, y en este caso se requiere descompresión portal urgente o nueva derivación peritoneal.

Las hernias umbilicales son comunes en lactantes y cierran de manera espontánea sin tratamiento especial si el defecto
aponeurótico es de 1.5 cm o menor. Está indicado repararlas en lactantes con defectos herniarios mayores de 2.0 cm de diámetro
y en todos los niños con hernia umbilical que persiste a los tres o cuatro años de edad.

La reparación clásica de la hernia umbilical es la hernioplastia de Mayo, que consiste en imbricar, a manera de un chaleco sobre
los pantalones, los segmentos aponeuróticos superior e inferior. Las hernias umbilicales grandes se tratan de preferencia con una
prótesis simialar a la que se utiliza en la reparación de una hernia incisional.

HERNIA EPIGASTRICA
Estas hernias son una saliente de la grasa preperitoneal y el peritonea a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en
la línea media (línea blanca) entre la apófisis xifoides y el ombligo. Con frecuencia las hernias epigástricas no se reducen, de
manera invariable tienen defectos aponeuróticos pequeños, a veces son múltiples y a menudo causan una molestia
desproporcionada para su tamaño. Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel.

HERNIA DE SPIEGHEL
Las hernias de Spieghele o espieghelianas son hernias ventrales que ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea
semilunar de Spieghel a través de la fascia que lleva su nombre. Son raras y, a menos que sean grandes, difíciles de diagnosticar
porque son interparietales y están contenidas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Con frecuencia los sonogramas y
estudios de TC revelan hernias de Spieghel sintomáticas muy pequeñas para detectarse por medios clínicos; las grandes pueden
confundirse con sarcomas de la pared del abdomen. La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis fusionadas de los músculos
oblicuo menor y transverso del abdomen, entre el vientre de estos músculos hacia afuera y el músculo recto en la línea media.
Abajo del ombligo las fibras son más o menos paralelas y pueden separarse y permitir que salgan el peritoneo y la grasa
preperitoneal a través del defecto en hendidura, pero que se retengan por la aponeurosis suprayacente del músculo oblicuo mayor
del abdomen. Las hernias de Spieghel son más comunes en el área comprendida entre el ombligo y la línea que una la espina
iliaca anterosuperior abajo de la línea arqueada y arriba de los vasos epigástricos inferiores. Las hernias de Spieghel pequeñas se
cierran simplemente, pero las grandes que se encuentran en los músculos requieren prótesis.

HERNIA PARAOSTOMAL
Estas hernias interfieren con la irrigación de colostomías y la adherencia de dispositivos en el estoma. Son más comunes las
hernias paracolostomía que las paraileostomía y ambas más factibles de ocurrir cuando el estoma sale a través de la línea
semilunar en lugar de la vaina del recto. En consecuencia, las hernias parastomales suelen ser laterales a la ostomía. Es
preferible pasar el estoma a un sitio nuevo que una reparación local, que con frecuencia fracasa porque los músculos en cinturón
laterales a la ostomía carecen de aponeurosis suficiente. Las técnicas de implantación de prótesis alrededor del estoma en los
tejidos subcutáneos y en la pared abdominal pueden originar cmplicaciones sépticas. El método de elección cuando es necesario
reparar una hernia parastomal y no es posible pasarla a un sitio nuevo consiste en la reparación intraabdominal del defecto de la
fasciacon una prótesis, porque no altera el estoma ni implica el peligro de contaminación.

HERNIAS INCISIONALES
Este tipo de hernias son un problema quirúrgico importante. Sus dos causas principales son obesidad e infecciones. El peso del
panículo separa literalmente la incisión quirúrgica y una infección impide que cicatrice la herida. Una hernia incisional grande
causa un movimiento abdominal respiratorio paradójico similar a un tórax fláccido. La función diafragmática se torna ineficiente.
El diafragma ya no se contrae contra las vísceras del abdomen; por elcontrario, las fuerza al saco herniario. Es esencial valorar la
función respiratoria y los gases sanguíneos. En hernias incisionales grandes de la larga duración las vísceras pierden su derecho de
dominio en el abdomen. En este caso, la reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión
de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria debida a la elevación e inmovilización forzada del diafragma.

Para más información consulte a su medico de confianza